Kreftpakkeforløp og DRG: Slik sikrer du riktig refusjon og unngår revisjoner
Du registrerer en pasient med lungekreft (C34.9) i pakkeforløp. Bra. Men mange gjør feil som koster sykehuset penger. Pakkeforløpskodene (9173-9176) og DRG-kodingen er ikke det samme. Blander du dem, blir refusjonen feil.
Pakkeforløpskoder og DRG styres av ulike systemer
Pakkeforløpskodene måler hvor raskt pasienten kommer gjennom forløpet. De brukes til statistikk og måloppnåelse. Men DRG-refusjonen styres av noe helt annet: ICD-10-diagnoser (hoved- og bidiagnoser) og prosedyrekoder (NCSP/NCMP).
Du kan registrere et perfekt pakkeforløp og samtidig få for lav DRG-vekt fordi du har glemt sekundærdiagnoser og prosedyrer. Internrevisjoner viser at dette er et systematisk problem.
Sekundærdiagnoser bestemmer DRG-kompleksiteten
En kreftpasient med KOLS, hjertesvikt, nyresvikt eller underernæring skal kodes med alle disse tilstandene. Hver diagnose som mangler, reduserer DRG-vekten. Har pasienten flere komorbiditetsbetingelser, kan du flytte fra en enkel DRG til en komplisert variant med betydelig høyere refusjon.
Hver bivirkning eller komplikasjon som ikke blir kodet, koster penger. Hva sparer du egentlig på å kutte ned kodingen når det blir revisjoner og tilbakebetaling etterpå?
Prosedyrer må registreres for å påvirke refusjonen
Kirurgi, stråleterapi, cytostatika, immunterapi og avansert bildediagnostikk må alle ha prosedyrekoder. Uten dem påvirker ikke behandlingen DRG-vekten. Pasienten får kostbar behandling, men sykehuset får ikke refusjon for det.
Når du registrerer pakkeforløp hjem, må behovskartleggingen ha medisinsk prosedyrekode med dato. Det holder ikke å skrive at den er gjort.
Hoveddiagnose må være riktig for hvert opphold
Ved metastasebehandling skal metastasen være hovedtilstand, ikke primærtumor. Det påvirker hvilken DRG-gruppe pasienten havner i, og dermed refusjonen. Feil hoveddiagnose kan gi både for høy og for lav refusjon.
Sjekk at pakkeforløpets hendelser (start, utredning, klinisk beslutning, behandlingstype) samsvarer med det som faktisk er gjort og det som er kodet. Avvik fører til revisjoner. Hvordan vet du at registreringene er komplette?