Journalgjennomgang som kvalitetssjekk: hva den faktisk fanger
De fleste har en formening om at egen koding er ryddig. Journalgjennomgang er måten å finne ut om det stemmer. SINTEF gjorde det grundig i rapporten «Kvalitet på medisinsk koding og ISF-refusjoner», basert på 1 335 journaler fra 14 norske somatiske sykehus.
Funnene er verdt å kjenne. Etter gjennomgang endret KITH hoveddiagnosen for 37 prosent av oppholdene, og det var 24 prosent færre bidiagnoser. Rapporten konkluderer med at journalgjennomgang egner seg godt til å si noe om kvaliteten på kodingen, og i mindre grad til å vurdere om ISF-utbetalingene er for høye eller lave. Tallene er fra 2005. Spørsmålet den reiser om hva en gjennomgang kan brukes til, er det samme i dag.
Det gjennomgangen fanger
Det som oftest dukker opp, er hoveddiagnosen som ikke var den som drev forløpet, bidiagnoser som er beskrevet i notatet men aldri kodet, og koder som er mer uspesifikke enn teksten tillater. I10 er et typisk eksempel. Essensiell hypertensjon er riktig når det ikke er dokumentert organskade. Står det i notatet at pasienten har hjerteaffeksjon, er I10 for grov. Det samme gjelder E11.9 når journalen beskriver komplikasjoner, og J44.9 når notatet skiller mellom stabil fase og forverring.
Feilene går begge veier. Noen koder er for grove, andre er satt uten dekning i teksten. Derfor må du lese journalen for å se hva koden skulle dekke.
Slik gjør du det på egne journaler
Ta en uke du husker noenlunde, og trekk ut ti til tjue journaler der du selv har satt koden. Les notatet først, uten å se på koden. Skriv ned hvilken hovedtilstand og hvilke bidiagnoser teksten faktisk støtter. Sammenlign etterpå. Før avvik i en liste med tre kolonner: hva som står, hva som er kodet, og hva du mener er riktig. Noter også hvorfor du valgte som du gjorde den gangen.
Et avvik du kan forklare, er ofte et systemproblem, som en mal som foreslår feil kode eller en liste som mangler det spesifikke alternativet. Et avvik du ikke kan forklare, er noe du bør se etter neste gang. Rett dokumentasjonen når du retter koden, ellers flytter du bare problemet.